Aanmeldformulier

Met dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een Skov-activiteit / vakantie. Het duurt ongeveer 5 minuten om dit formulier in te vullen. Let op: Het formulier moet in één keer ingevuld worden.

Gegevens kind

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Gegevens Aanmelder

Wie bent u? *

Uw Voornaam *

Uw Achternaam *

Man / Vrouw *

Telefoonnummer * *

E-Mail *

Naam instantie *

Type instantie? *

Situatie van het kind

Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Skov? *

Wat is de woonsituatie van uw kind? *

In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *

Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie: *

Wat voor type onderwijs volgt uw kind? *

Beschrijf uw kind in het kort: *

Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *

Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind: *

Hoe functioneert uw kind in een groep? *

Hoe is het gedrag van uw kind? *

Heeft u tips voor de leiding? *

Is er nog iets anders wat u ons graag wil vertellen over uw kind? *

Medicatie, Allergieën, Dieet

Gebruikt het kind medicatie? *

Zo ja, welke medicatie?

Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie) *

Mag uw kind iets niet eten of volgt uw kind een dieet? *

Zo ja, wat mag uw kind niet eten?

Is uw kind ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreed?

Overige gegevens

Heeft uw kind een zwemdiploma? *

Rookt uw kind? *

Naam huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Naam zorgverzekeraar: *

Polisnummer zorgverzekering: *

Telefoonnummer voor noodgevallen: *

Tweede telefoonnummer voor noodgevallen: *

Staat uw kind in contact met hulpverleningsinstanties? *

Zo ja, welke hulpverleningsinstatie? *